“老陈，我嗓子有些发炎了，帮我抓点药。”12月11日上午10点，奉节县朱衣镇蓼叶村卫生室，村医老陈应声抬眸，只见71岁的村民白文学站在自己面前，他熟练地做了检查，转身又钻进了药房。

“以前无论看啥病，都得奔县医院。现在村卫生室搞好了，在家看病医保还能减免。”趁着抓药的间隙，白文学谈起自己看病的感受。

种种变化，都与奉节在全市率先推开的乡村医疗卫生一体化改革有关。

一些村医还要跑摩的、开小卖部、跑货运——

身份向职业化转变

老陈名叫陈恢武，今年52岁，其实年龄并不算大，但已独立行医26年，见证了这些年村卫生室的风风雨雨。

他告诉记者，随着乡村人口的变化，到村卫生室看病的人越来越少——去年他接诊了3000余人次，今年就下降到2000多人次。

这并非个案。奉节县岩湾乡是该县人口最少的乡镇之一，全乡留守在家的只有1000多人，有些村甚至不足100人。因此，平石村村医廖贤军的业务量少得可怜，有时一个月甚至只有1000多元的收入，其中大部分还是来自公共卫生和村医补贴，养家都成了问题。

奉节县卫健委曾对村医的从业情况进行过调查，发现全县330个村的几百名村医中，有86名属于“半医半农”，其中不乏跑摩的、开小卖部、跑货运者。“挣钱养家并没什么不对，但村民生病没有规律，找不到人怎么办？”奉节县卫健委基层卫生科科长覃卫说，更有甚者，一些人为了创收便乱开药、乱用药、乱刷医保，“这让我们非常头疼”。

正因为如此，奉节进行乡村医疗卫生一体化改革。

首先，就是对“人”下手，即由辖区卫生院对村医队伍实行统一管理，签订劳动合同，按要求落实社会保险和工资待遇。

“我们通过统筹政府购买服务、村医专项补助、医共体‘资金池’等几笔资金，主要用于给村医发工资和购买‘五险’。”他说，这样算下来，村医们的收入有三四千元，基本能够满足生活开支，逐渐从“半医半农”向职业化转变。同时，由于有了养老、医疗等保险，村医们也免除了后顾之忧，心里更踏实，工作更有动力。

一些村医是没什么技术含量的“三素”医生——

引进大学生，调整村医队伍

解决了村医的个人身份后，奉节开始对这支队伍的结构进行调整。

“结构不合理，主要表现在年龄结构和知识结构两个方面。具体来说，七八十岁的人还干村医，很多人没有经过系统学习，都是跟师学艺。”覃卫介绍。

陈恢武就是其中之一。他的父亲是村医，陈恢武从小就看他的医书和诊断案例，直到1998年开始接手蓼叶村卫生室。因此，他的实践经验虽然丰富，但缺乏理论基础。于是，在独自行医10年后的2008年，专门去卫校学习了3年。回来后，他又花了8年时间，直到2019年才拿到乡村执业助理医生证。

换言之，陈恢武在很长时间内属于无证上岗，而这是基层医疗的一个常态——去年底，为了进行乡村医疗卫生一体化改革，奉节对村医进行了一次摸底，结果发现330个村的几百名村医中，只有98人有乡村执业（助理）医师及以上的资格证。

没有扎实的专业训练，自然就会体现在村医的诊疗过程中。比如说，明明是主动脉夹层（一种严重的心血管急症），但被村医诊断为胃痛；明明是心悸，但也被误诊为胃痛。一位村民戏言：“一些村医是‘三素’（抗生素、激素、维生素）医生，没什么技术含量。”

所以，奉节对村医结构进行大刀阔斧的改革：对今年底年满60周岁和不愿继续执业的乡村医生，申请办理离岗手续——此举依规退出村医154名，年均减少财政支出120万余元。同时引入新鲜血液，尤其是引进了7名大学生村医。

康乐镇七星村村医李顿就是奉节新引进的大学生村医之一。 今年7月，22岁的李顿从重庆医药高等专科学校毕业，8月就通过考试成为了一名村医。“我现在主要做的是公共卫生工作，具体就是给高血压、糖尿病等慢病患者做检查和随访，诊断和开药方面还在向其他人学习。”他告诉记者。

通过调整，奉节村医队伍的年龄和学历结构有了改善，其中大专及以上有78人，占近20%；中专263人，占60%以上。

村卫生室就在附近却到镇卫生院看病——

由乡镇卫生院集采药品，降低价格

白文学早年间在煤矿打过工，落下了肺气肿的老毛病，需要常年吃药调理。过去，他习惯到朱衣镇卫生院拿药，但他的子女在外务工，自己腿脚又不太利索，一路上走走歇歇，再排个队，半天就过去了。

村卫生室就在附近，白文学却舍近求远，主要原因就是价格。

“以前村卫生室的药品是自己采购，于是我们到处去找药品公司。”陈恢武说，由于购买体量较小，一些配送厂家不愿供货到村卫生室，他只好被迫采购单价较高的药品。

“我们在改革中对村卫生室的药物管理进行了规范，统一由乡镇卫生院集采。”覃卫说，每半个月，村医根据用药情况向卫生院开出清单，由后者负责提供和回收医疗废物（包括过期药品和耗材），保证村民用药安全。

通过集中带量采购，价格自然从优，群众得了实惠。“我现在每个月开几盒肺宁颗粒，再给有冠心病和脑血管堵塞的老婆开一点通脉颗粒，加起来不到200元，还能使用医保报销，比过去实实在在要便宜不少。”白文学说。

不光是药品采购的方式变了，一些村医的工作方式也变了。“过去我每天都守在村卫生室，但常常是一天下来人影都不见一个。现在我们两个村医对5个村进行巡诊，剩下时间就到岩湾乡卫生院坐诊，这样也弥补了卫生院人手的不足。”57岁的廖贤军说，自己本来擅长中医，正好填补了岩湾乡卫生院之前的空缺。

“农村人口总体趋势是在减少，一些村医缺少用武之地。”覃卫介绍，所以他们对常住人口低于800人的17所村卫生室，由辖区卫生院定期巡诊、派驻以及邻（联）村延伸服务，保障基本医疗卫生服务供给全覆盖。

这个做法的收效较为明显：今年，奉节农村居民规范化电子健康档案覆盖率、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者规范管理率分别较去年同期增长2.06%、3.1%、2.19%、3.9%，严重精神障碍患者规律服药率较去年同期增长12.8%。

“考虑到群众心梗的发病率逐渐上升，明年我们打算在100个村卫生室投放远程心电图等设备，把防治关口进一步下沉。”他最后表示。