1.为什么要制定《动物诊疗病历管理规范》？

答：2022年农业农村部修订《动物诊疗机构管理办法》、制定《执业兽医和乡村兽医管理办法》，对病历的记录形式、内容等作出了规定，并要求动物诊疗机构应使用规范病历。近年来，动物诊疗机构逐步加强动物病历管理，建立了动物诊疗病历，制定了病历管理制度，取得一定成效，但病历基本内容不一致、专业用语使用不规范等问题比较普遍，缺乏统一性、规范性的标准，无法实现病历的有效监管。因此，为规范动物诊疗病历管理，依据《中华人民共和国动物防疫法》及《动物诊疗机构管理办法》《执业兽医和乡村兽医管理办法》等有关规定，制定《动物诊疗病历管理规范》。

2.《动物诊疗病历管理规范》规定了哪些内容？

答：《动物诊疗病历管理规范》包括门（急）诊病历、住院病历、电子病历、病历填写、病历管理、附则等六部分。主要规范了门（急）诊病历、住院病历基本内容，电子病历的操作系统条件、功能和电子签名、归档、打印等方面管理要求，病历填写原则和具体书写、修改要求，动物诊疗机构病历管理以及相关专业用语含义等内容。

3.动物诊疗病历分为几类？

答：《动物诊疗机构管理办法》第二十二条规定，动物诊疗机构应当使用载明机构名称的规范病历,包括门(急)诊病历和住院病历。病历根据不同的记录形式，分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。按照上述规定，《动物诊疗病历管理规范》将动物诊疗病历分为门（急）诊病历、住院病历两类，分别进行规范，并对电子病历管理进行专门规定。

4.门（急）诊病历包括哪些内容？

答：《动物诊疗病历管理规范》规定，门(急)诊病历内容包括基本信息、病历记录、处方、检查报告单、影像学检查资料、病理资料、知情同意书等。动物诊疗机构可以根据诊疗活动需要增加相关内容。基本信息中对个体动物进行诊疗的，基本信息包括动物主人姓名或者饲养单位名称、联系方式、病历号和动物种类、性别、体重、毛色、年(日)龄等内容。对群体动物进行诊疗的，基本信息包括动物主人姓名或者饲养单位名称、联系方式、病历号和动物种类、患病动物数量、同群动物数量、年(日)龄等内容。将个体动物和群体动物进行区分，一是方便病历更好的分类管理，二是可以有针对性的掌握个体动物、群体动物的关键信息，提高信息的准确性，对群体动物患病数量、同群动物数量的记录，有助于判断疾病传染性，为诊疗提供借鉴，三是根据动物疫情防控需要，可以快速为农业农村相关部门开展相关流行病学调查、疫病监测等工作提供资料。病历记录。病历记录应当包括就诊时间、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断及治疗意见、医嘱等。门（急）诊病历记录应当由接诊执业兽医师在动物就诊时完成并签名（盖章）确认。
检查报告单是指所做的与本次疾病相关的临床检查、实验室检测、影像学检查等各项检查检验出具的报告单，应包括基本信息、检查项目、检查结果、报告时间等内容。检查报告单应当由报告人员签名(盖章)确认。影像学检查资料是指通过X线、超声、CT、磁共振等检查形成的医学影像。病理资料包括病理标本、切片或者病理学检查图片等资料。知情同意书，是指开展手术、麻醉等诊疗活动前，执业兽医师向动物饲养单位或个人告知拟实施诊疗活动的相关情况，并由动物饲养单位或个人签署是否同意该诊疗活动的文书。医嘱是指执业兽医师在动物诊疗活动中下达的医学指令，通常包括病情评估、用药指导、护理要点、注意事项、预后判断等。医嘱应当由接诊执业兽医师书写，内容应当准确、清楚，并注明下达时间。

5.住院病历内容包括哪些？

答：住院病历内容包括基本信息、入院记录、病程记录、检查报告单、影像学检查资料、病理资料、知情同意书等。动物诊疗机构可以根据诊疗活动需要增加相关内容。入院记录是动物入院后，执业兽医师将通过问诊、检查等方式获得有关资料，经归纳分析后形成的记录，包括主诉、现病史、既往史、检查结果、入院诊断等内容。入院记录需要执业兽医师签名(盖章)确认。病程记录是执业兽医师对动物病情和诊疗过程进行的连续性记录，一般包括患病动物住院期间的病情变化情况、重要的检查结果、诊断意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱等，也需要签名（盖章）确认。其他基本信息、检查报告单、影像学检查资料、病理资料、知情同意书等和门急诊病历内容相同。

6.动物诊疗病历归档时限?

答：门（急）诊病历应当在患病动物就诊结束后24小时内归档。住院病历是在患病动物出院后，三日内由动物诊疗机构将住院病历统一归档。

7.电子病历包括哪些内容？

答：电子病历包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历内容要求与纸质门（急）诊病历一致。

8.电子病历管理有哪些要求？

答：相较于传统纸质病历，使用电子病历可以更加快捷地获取患病动物诊疗信息，有利于提高诊疗水平、规范诊疗管理，其应用日益广泛。为此，《动物诊疗病历管理规范》将“电子病历”单独作为一部分，重点要求使用电子病历的动物诊疗机构要加强操作系统的安全性建设。一是建立信息保存、留痕管理，电子病历系统应当能够完整准确保存病历内容以及操作时间、操作人员等信息，具备电子病历创建、修改、归档等操作的追溯功能，保证历次操作痕迹、操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。二是建立有效的身份识别，电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。三是建立电子签名管理机制，动物诊疗机构可以使用电子签名进行电子病历系统身份认证，可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力，没有可靠的电子签名的，应打印电子病历并由相应执业兽医师手写签名。可靠的电子签名是指符合《中华人民共和国电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。

9.动物诊疗病历需要修改，应该怎么办？

答：纸质病历在填写过程中出现错误时，应在修改处签名或盖章，并注明修改日期。病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，应当经动物诊疗机构负责人批准，并保留修改痕迹。电子病历修改时，应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作痕迹。

10.动物诊疗机构应该如何管理病历？

答：《动物诊疗病历管理规范》规定，“动物诊疗机构应当设置病历管理部门或者指定专人负责病历管理工作，建立健全病历管理制度。设置病历目录表，确定本机构病历资料排列顺序，做好病历分类归档。定期检查病历填写、保存等情况。”

首先，“动物诊疗机构需要设置专门的病历管理部门或指定专人负责病历管理工作”，能够确保病历档案得到妥善管理，提高病历管理的专业性、系统性、安全性。动物诊疗机构可根据机构规模、人员等具体情况确定是设置专门病历管理部门还是指定专人，负责病历的收集、整理、分类、质量检查、统计分析、检索、保管等工作。其次，建立健全病历管理制度是非常必要的。这包括建立病历的书写、保管、查阅、提交和销毁等管理制度，确保病历管理的规范化和标准化，提高病历管理的效率和质量。“设置病历目录表”，是为了方便病历的分类和归档。通过设定明确的病历资料排列顺序，可以使病历的查找更加便捷，提高工作效率，也有助于保持病历的整洁和有序，方便后续的查阅和管理。最后，“定期检查病历的填写、保存等情况”是确保病历管理质量的关键。这包括对病历的完整性、准确性、及时性和规范性进行检查，确保病历能够真实、准确地反映动物的诊疗情况。同时，这也能够及时发现和纠正病历管理中存在的问题和不足，提高病历管理的水平。

11.动物诊疗机构为什么要为就诊动物建立病历号？

答：《动物诊疗病历管理规范》要求动物诊疗机构要为就诊动物建立病历号。建立病历号，一方面可以帮助医师将同一就诊动物的各类病历记录统一保存在该号码下，便于后续病历的查找和查看，有助于精准地诊断疾病、管理信息。另一方面，可以使病历档案的归档保存更加有序，防止病历混乱。规范还规定，对已建立电子病历的动物诊疗机构，可以将病历号与动物主人或者饲养单位信息相关联,使用病历号、动物主人信息或者饲养单位信息均能对病历进行检索。

12.哪些单位和个人有权查阅动物诊疗病历？

答：《动物诊疗病历管理规范》对病历查阅权限进行了限制。可以查阅病历的单位和个人有，为患病动物提供诊疗服务的人员，以及经农业农村部门或者动物诊疗机构授权的单位或者人员。此外，对于动物饲养单位或者个人，动物诊疗机构可以为动物饲养单位或者个人提供病历资料打印或复制服务。打印或复制的病历资料经动物饲养单位或者个人和动物诊疗机构双方确认无误后，加盖动物诊疗机构印章。对其他单位或者个人，原则上不得擅自查阅病历，但因科研、教学等活动确需查阅病历的，应当经动物诊疗机构负责人批准并办理相应手续后方可查阅。

13.动物诊疗病历的保存期限？

答：《动物诊疗病历管理规范》规定，动物诊疗病历保存时间不得少于三年。保存期满后，经动物诊疗机构负责人批准并做好登记记录，方可销毁。对于电子病历，可以将电子病历打印后与纸质病历资料合并保存，也可以对纸质病历资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。

14.动物诊疗病历有统一格式吗？

答：当前，大多数动物诊疗机构已制定自用病历格式，或者使用相关电子病历系统中的格式，工作中未发现与病历格式不统一相关的突出问题。《动物诊疗病历管理规范》附具了病历参考样式。动物诊疗机构对照病历参考样式和基本内容规定，可以根据本机构实际情况设计或者对原有病历格式予以完善，达到规范管理要求。