重庆市扶贫开发办公室
重庆市卫生和计划生育委员会
重庆市人力资源和社会保障局
关于健康扶贫医疗救助“一站式”结算平台管理使用有关问题的通知
渝扶办发〔2018〕89号
有关区县扶贫办（农委）、卫生计生委（卫生计生局）、人力社保局：
在全市各级各相关部门的共同努力下，健康扶贫医疗救助“一站式”结算平台（以下简称平台）上线运行以来，贫困人口医疗救助精准度和便捷度明显增强，实际医疗负担不断下降，平台运行总体顺利。但由于平台结算的政策性、程序性强，涉及行业领域和经办单位多，在具体运行管理中也暴露出人员身份识别不及时、医疗行为不规范、标准尺度把握不准确、报账流程不明晰等问题，需要进一步规范和完善。为推动平台规范有序运行管理，现就有关事宜通知如下。
一、关于扶贫对象及时纳入平台管理问题
健康扶贫医疗救助对象身份认定是平台运行的基础性工作。对已导入平台的贫困人口信息，区县扶贫部门要加强信息核实，并与当地人力社保部门沟通，及时维护相关数据，确保救助对象基本信息准确无误。对新致贫返贫人员，区县扶贫部门要及时纳入全国扶贫开发信息系统，并通过平台维护功能将新增贫困人口纳入平台管理。对已纳入平台救助对象的错误信息要及时纠正。健康扶贫医疗救助及“精准脱贫保”赔付政策自纳入全国扶贫开发信息系统后开始执行（对纳入扶贫开发信息系统后至纳入平台信息库自动结算期间产生的符合健康扶贫医疗救助和“精准脱贫保”报销政策的费用采取手工报销方式解决）。“精准脱贫保”年内新增保费由区县扶贫部门在每年12月底前按实际参保时间向相关保险机构集中支付，确保贫困人口及时享受商业保险保障。
2018年1月1日起至平台上线前符合健康扶贫医疗救助和“精准脱贫保”报销政策的费用已生成清单并下发至区县相关部门。请各区县加快工作进度，并于9月底前将基金救助和“精准脱贫保”理赔工作情况反馈市扶贫办资金计划处。
二、关于规范医疗行为问题
扶贫对象必须在医保定点医疗机构就医才能享受健康扶贫相关政策（医保扶贫倾斜性政策按照渝府办发〔2016〕239号文件执行）。区县相关业务主管部门要密切配合，加强政策宣传，严格监管，结合贫困人口基本医保“提高医保报销比例、降低医保起付线”、“先诊疗后付费”等特惠政策，引导贫困人口到健康扶贫政策力度大的定点医疗机构就医，最大限度享受相关政策。
区县卫生计生、扶贫、人力社保部门要切实履行职能职责，加大对定点医疗机构医疗行为监督管理力度，定期不定期开展专项检查和监督，防止医疗机构违规开展诊疗服务甚至恶意骗取财政资金等行为。区县要探索建立健康扶贫“一票否决”和“黑名单制度”，对定点医疗机构违法违规医疗行为，一经查实，可依法依规取消其健康扶贫业务经办资格，并向市卫生计生委、市扶贫办报备，同时向社会公告。贫困人口到被取消健康扶贫业务经办资格的医疗机构就医，所产生的费用，健康扶贫医疗基金和“精准脱贫保”不予救助和报销。
相关医疗机构要坚持健康扶贫“保基本、保公平、保底线”的原则，自觉承担社会责任，采取切实有效措施，引导贫困人口接受基本医疗服务。要加强医疗费用管控，总体上按照贫困人口目录外医疗费用不高于总费用10%的原则确定医疗项目（凡未纳入基本医保报销范围的诊疗费用均为目录外费用）。对个别贫困群众在就医过程中提出不切实际的高标准服务需求所产生的费用，不得纳入健康扶贫医疗基金救助和“精准脱贫保”报销。
有下列情形之一的，健康扶贫医疗基金和精准脱贫保险不予支付：
（一）在非医保定点医疗机构发生的费用。
（二）就医所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用。
（三）按照基本医保有关政策规定不予支付的情形，以及国家和本市规定的其它情形。
三、关于健康扶贫医疗基金使用问题
各区县要切实履行脱贫攻坚主体责任，统筹相关财政资金和社会扶贫资金，筹好用好健康扶贫医疗基金，确保资金及时足额到位，确保救助费用及时兑现。
在当期可承受、长期可持续的前提下，可结合贫困群众实际需求，优化基金使用范围，对经各种救助后患者自负仍然较重、丧失劳动能力或生活自理能力的重大疾病患者需在家康复治疗、长期患慢病需要常年服药且费用较大的贫困人口，可通过健康扶贫医疗基金进行特殊救助。同时，也不能盲目扩大救助面、提高救助标准，防止出现政策前后差距过大导致“悬崖效应”，引发道德风险。贫困人口恶意欠费或套取救助资金的，纳入“黑名单”，列入失信人员名单，在一定范围曝光警示；性质恶劣的，司法部门要及时介入，依法处理。
四、关于手工报销费用问题
贫困人口在市外联网医保定点医疗机构就医后，凭发票原件、费用总清单原件或结算单、出院证或疾病诊断证明书、身份证（户口簿、新生儿出生医学证明）原件（如果是委托办理的，还需被委托人身份证原件及双方签字的委托书），到户口所在地基金管理主管部门申请健康扶贫医疗救助和“精准脱贫保”报销，基金主管部门收到票据后将费用录入平台，生成基金救助费用和“精准脱贫保”报销费用，基金管理部门兑付基金救助费用，商业保险机构依据平台生成费用兑付保险报销费用。
贫困人口在市外未联网医保定点医疗机构就医后，应当先到医保经办机构办理报销后，再凭上述部门出具的费用报销单据到基金主管部门办理健康扶贫医疗救助和“精准脱贫保”报销。
贫困人口因参加城镇职工医保而未进入平台的，可在出院后凭相关票据到基金主管部门申请健康扶贫医疗救助和“精准脱贫保”报销。
手工报销应当在出院后12个月内申请办理，逾期视为自动放弃。
五、关于金保网管理使用问题
经与市人力社保局协商，在区县健康扶贫医疗基金主管部门、扶贫办以及精准脱贫保承保市级分公司开通了金保网。目前医保统一接口已支持返回扶贫身份信息及报销结果信息，各区县卫生计生委要及时通知医院联系对应HIS开发商，调整相关程序，确保人员身份及时识别、救助结果正常显示。
各健康扶贫业务经办部门、机构要按照人力社保部门关于金保网安全管理相关规定和“谁使用、谁管理、谁负责”的原则，履行网络安全管理主体责任。要严格遵守“专网专用”原则，与互联网等其他网络物理隔离；接入终端禁止“一机多用”、“一机多网”。各接入网点必须遵循“点对点”建设模式。即：通过租用网络运行商的网络链路接入到网络运营商，由网络运营商汇集后接入市人力社保数据中心。经办健康扶贫业务的内、外网必须采用“有线”方式接入。
区县有关部门要指定专人负责，明确责任人和经办人，加强对金保业务专网组网模式、接入方式和运行的督促检查，确保安全平稳运行。
六、关于加强工作协作的问题
平台运行管理政策性强，涉及面广，事关贫困人口的切身利益，直接关系到贫困群众的满意度和获得感。健康扶贫医疗救助工作要在区县扶贫开发领导小组的统筹领导下，区县卫生计生、扶贫、人力社保、财政、民政等相关部门要加强工作配合，理顺运行机制，形成工作合力。要全面落实贫困人口参加基本医疗保险财政资助政策，确保贫困人口应保尽保。要建立定期会商制度，及时研究解决医疗救助工作中的具体问题。卫生计生、人力社保部门要加强监管，督促医疗机构合理诊疗。扶贫部门要加强精准识别，帮助贫困群众及时享受相关政策。基金主管部门要加强费用审核和拨付管理，及时将贫困人口跨区县就医发生的健康扶贫医疗基金报销费用定期划转中国人寿保险股份有限公司重庆市分公司专用账户，保证及时结算。区县健康扶贫医疗基金的筹集、管理、运行情况，市里要适时进行通报，并作为对区县脱贫攻坚成效考核、健康扶贫工作考核的重要内容。
重庆市扶贫开发办公室 重庆市卫生和计划生育委员会
重庆市人力资源和社会保障局
2018年9月11日
2024-03-29
